Introducción:
De todas las
responsabilidades que tiene el hospital con respecto a los pacientes y a la
comunidad, la de mayor importancia es la de mantener informes y registros al
día.
Por lo tanto,
los registros hospitalarios son medios administrativos que concurren hacia la
excelencia en la atención del paciente y al buen desempeño del hospital.
El registro es la comunión escrita de los hechos esenciales y el vínculo
asistencial entre el profesional de la salud y el paciente, incluye un acuerdo
de voluntades que se caracteriza por actos que se realizan sucesivamente. Es un
soporte documental (aspectos legales) escrito o digital donde queda recogida
toda la información sobre la actividad de enfermería referente a una persona a
su cuidado, valoración, tratamiento recibido y su evolución.
Justificación:
Como se ha
mencionado, los registros de enfermería constituyen un acto formal y legal de
los eventos que atraviesan la práctica profesional. La principal finalidad de
los registros se enfoca en la función asistencial, es decir a mejorar los
cuidados, se enfoca a alcanzar cuidados de máxima calidad. En las otras áreas
profesionales de enfermería, como la docencia, la investigación y la gestión
son documentos que permiten el análisis y reflexión de los hechos para
contribuir al desarrollo de la disciplina, la autonomía profesional en torno a
las competencias e incumbencias de enfermería.
Todo
profesional debe conocer y saber cuál es y que ordena el marco legal que regula
el ejercicio de su profesión con respecto a los derechos y obligaciones que nos
compete como tales.
El código Penal, en su artículo
255 establece:
Será reprimido con prisión de un mes a cuatro años, el que sustrajere, ocultare, destruyere o inutilizare objetos
destinados a servir de prueba ante la autoridad competente, registros o
documentos confiados a la custodia de un funcionario o de otra persona en
el interés del servicio público
Características del registro de enfermería
•
Preciso
•
Veraz
•
Objetivo
•
Legible
•
Continuo, Breve
•
Oportuno
• Especifico
Proceso del registro de enfermería
Como el
registro del paciente es un documento
legal y puede usarse para proporcionar pruebas en un tribunal, hay que
tener en cuenta muchos factores a la hora de hacer registro
La hoja de registros debe contener:
• Nombre
y Apellido
• Fecha
y hora
• número
de pacientes
• Numero
de cama
•
cómo se recibe la guardia y realizar recorrido
del mismo, también registrar como se encuentran los pacientes.
•
Registrar recorrida del servicio en lo posible
un lapso de cada 2 o 3 horas por guardia, según carga horaria.
• Registro
de medicación en horario según indicaciones correspondiente.
•
En caso de medicación de refuerzo, registrar
“nombre y apellido, nombre genérico de la medicación, dosis, vía de
administración, nombre y apellido de quien realiza la indicación.
• Firma
con Sello y Firma.
• En
caso de no tener sello: Firma, Aclaración y Numero de Matricula.
• Importante:
o
Fecha y
hora de todos los registros: esto es esencial no solo por lo legal, sino
para la seguridad del paciente. Registrar la hora del modo tradicional ej.:
9:00 am o 3:15 pm. Ej.: comienzo de un PHP.
o
Momento: seguir
las normas de la institución sobre la frecuencia de registro y ajustar la frecuencia
a lo que indique el estado del paciente. Ej: paciente cuya presión arterial
varia necesita de más registros.
o
El registro debe hacerse lo antes posibles y
nunca antes de proporcionar el cuidado. (paciente Olguin con buena ingesta en
almuerzo)
o
Legibilidad:
todas las escrituras deben ser legible y fáciles de leer para evitar errores de
interpretación. (Si no se entiende no se hizo)
o Se debe realizar con tinta oscuras porque permanece en el tiempo y se reproduce bien en proceso de duplicación.
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