Protocolo de Sujeción Terapéutica de Emergencia en Salud Mental
Departamento De
Docencia e Investigación
De Enfermería
Lic. Fernandez Pablo- Zucchero Matias
Departamento De Enfermería
Lic. Ibaceta Norberto
Subgerencia Operativa de Enfermería
Lic. Luis Alberto Yans
Procedimiento para la sujeción Terapéutica de Emergencia
1. Introducción:
Los procedimientos de enfermería constituyen uno de los pilares básicos, que de alguna manera determinan, el compromiso que los profesionales tienen en el desarrollo de los cuidados.
Ante un paciente agitado con conducta violenta el primer objetivo es su Sujeción psíquica, mecánica con el objetivo de minimizar el riesgo de autolesionarse, dañar a otros o dañar las instalaciones del nosocomio.
Dadas la ansiedad que movilizan estas situaciones de crisis, el personal sanitario debe tener claras las medidas de intervención.
A demás uno de los derechos fundamentales de los pacientes es el de proporcionarle cuidados de calidad y asegurarnos siempre la seguridad para los mismos. (Ley 26657)
Tal como indican organizaciones a nivel mundial como es la OMS y otras, la Seguridad del Paciente debe ser centro de las políticas sanitarias de todos los países. Por lo cual hablar de seguridad implica efectuar una gestión adecuada de riesgos, dotarnos de la capacidad para conocer y analizar los posibles incidentes que se produzcan, aprender de ellos y aplicar soluciones que minimicen el riesgo de su ocurrencia así como, buenas prácticas acordes con el conocimiento científico disponible, sensibles a los valores, expectativas y preferencias de los pacientes, vinculadas a la ausencia de Efectos Adversos y propiciadas por una adecuada organización asistencial.
Desde el punto de vista ético la Sujeción mecánica es un procedimiento útil e incluso necesario siempre que se ajuste a indicaciones clínicas. Debe adaptarse a un protocolo establecido y la medida debe de llevarse a cabo por personal entrenado.
2. Relevancia:
La existencia de tantos profesionales que trabajan en diferentes hospitales con su multitud de normas y costumbres, hace necesaria la creación de un protocolo que permita unificar criterios. El presente protocolo pretende ser una herramienta que nos ayude a la hora de tomar decisiones, una documentación necesaria para el funcionamiento rápido y eficaz, al estar recopilados de forma ordenada todas las pautas de actuación, que contribuyen a disminuir riesgos para el paciente, y dar seguridad al personal.
La actuación según un protocolo supone tener establecidas las medidas necesarias en una urgencia y emergencia (psiquiátrica, cardiorrespiratoria, etc…) evitando las improvisaciones y la disparidad de criterios. El sentido de este es, por lo tanto, proporcionar normas y procedimientos como guías, para actuar de forma coherente, eficaz y rápida, sabiendo que en ningún caso suplen los cuidados individuales que requiere cada persona que atendemos. Serviría además para mejorar la calidad de la intervención.
Los Protocolos como guía de actuación son importantes porque:
Ø Reduce la incertidumbre
Ø Ayuda a unificar criterios y permite el conocimiento mínimo y suficiente a nivel teórico y práctico.
Ø Ayuda en las tomas de decisiones
Ø Ayuda a trabajar de forma más eficiente y eficaz
Ø Contribuye a disminuir los riesgos de lesiones para el paciente y personal sanitario.
Ø Es un respaldo legal.
3. Definición:
Medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo, con sujeción a una cama, en un paciente que lo precise, para tratar de garantizar la seguridad de él mismo o de los demás.
4. Objetivo:
Proporcionar un protocolo que pretenda ofrecer a los profesionales de este Hospital de los conocimientos mínimos y pautas a seguir en el caso de que sea necesaria una Inmovilización del Paciente para garantizar:
Ø La Seguridad del Paciente para evitar aquellos riesgos que pueden hacerse ellos, o que puedan producir a los demás y/o al entorno o mobiliario en cuadros de agitación, contusiónales, agresividad, etc.
Ø Garantizar al paciente la instauración, evitar la interrupción y administración de todas aquellas medidas terapéuticas necesarias para su tratamiento y que debido a su estado temporal pueda poner en peligro, como es por ejemplo, el mantenimiento de vías, catéteres, aparataje, administración de medicación, etc.
Ø El conocimiento mínimo y suficiente a nivel teórico y práctico por parte del personal responsable de administrar cuidados de lo que implica la “Sujeción Mecánica” como es los fundamentos teóricos, procedimientos, material y sistemas de inmovilización que se utilizan.
Ø Conocer las complicaciones que pueden darse en una “Inmovilización del paciente”
Ø Discusión ética y jurídico-legal que implica una “Inmovilización del paciente”
Ø Normalización en el hospital de esta práctica de seguridad utilizando registros en donde quede constancia de su aplicación, seguimiento, etc. y que permitan posteriormente su evaluación.
Principios Generales:
1. La principal acción debe ser impedir las conductas que obligan a utilizar las sujeciones mecánicas, siendo esta el último recurso a aplicar.
2. La restricción de movimiento y la Sujeción mecánica objeto de este protocolo, son actuaciones sanitarias en un medio sanitario. Son actos médicos sobre individuos, personas que transitan una patología.
5. Indicaciones:
Siguiendo a la APA. 1985, se consideran indicaciones:
1. Prevención de daño inminente a sí mismo o a otros cuando otros medios han resultado ineficaces.
2. Prevención de daño al entorno.
3. Para asegurar el seguimiento del tratamiento prescrito cuando se asocia a conducta agresiva o riesgo inminente de la misma.
4. Contingencia en la terapia conductual de conductas peligrosas.
5. Otras:
Ø Reducir al mínimo la medicación durante la observación de pacientes agitados por delirium o psicosis.
Ø Episodio de Prevenir daños durante la administración urgente de medicación.
Ø Prevenir la agresión y automutilación que no responde a otras intervenciones, en el caso de deficientes mentales graves.
Ø Estas indicaciones suelen ser más frecuentes en las tres condiciones clínicas siguientes:
- Estados de agitación psicomotriz.
- Estados confusionales.
- Estados de auto/heteroagresividad.
6. CONTRAINDICACIONES
No se debe utilizar la Sujeción mecánica en las siguientes situaciones:
Ø Como castigo al paciente por una transgresión.
Ø Como respuesta a una conducta molesta.
Ø Como respuesta al rechazo del tratamiento.
Ø Como sustitución de un tratamiento ya en curso...
Ø Por simple conveniencia del equipo.
Ø En casos de encefalopatía y cuadros confusionales que puedan empeorar o disminuir la estimulación sensorial.
Ø Desconocimiento de su estado general de salud.
Ø Vivencia del paciente como refuerzo de su conducta violenta.
Ø Cuando exista una alternativa terapéutica diferente y de similar
Eficacia (ejemplo: uso de la sedación medicamentosa).
Ø Se ha de tener especial precaución si se aplica en pacientes en tratamiento con neurolépticos en habitaciones muy cálidas y con escasa ventilación. La razón es que los neurolépticos interfieren en la regulación de la temperatura corporal y se han dado casos de muertes en días calurosos. Por lo tanto, si el día es caluroso, se va a neuroleptizar al paciente y no se dispone de una habitación refrigerada o, como mínimo, bien ventilada, es potencialmente peligroso aislar.
7. Responsable del cumplimiento:
La decisión de sujetar a un paciente deberá ser consensuada siempre por el equipo interdisciplinario.
Se debe firmar por parte del médico y cumplimentar por parte del equipo Interdisciplinario (Anexo).
Competencia profesional:
La reducción de un paciente y su inmediata Sujeción mecánica implica a todo el personal presente y al que pueda ser requerido de modo inmediato.
Personal que la realiza:
El psiquiatra debe valorar la conveniencia de su presencia durante la sujeción.
• Mínimo: 4 operadores del equipo interdisciplinario. Una persona para cada miembro y es recomendable otra para la cabeza, de ahí que el personal óptimo sea de 5 operadores. Es necesario tener en cuenta que la sola presencia del grupo puede ser disuasoria para el paciente.
Si, excepcionalmente, no es suficiente con el personal del propio Servicio, puede solicitarse el auxilio del personal de seguridad (policía, guardia de seguridad del centro hospitalario,...), aunque la función de éstos será sólo de apoyo con su presencia física.
8. Alcance:
Este procedimiento alcanza a todos los individuos con necesidad de requerir el uso de la sujeción mecánica y terapéutica.
9. Procedimiento a cumplir:
En una situación de emergencia es importante que el personal se muestre protector y firme, aunque no autoritario y evitando en todo momento actitudes de provocación. En definitiva, el procedimiento debe llevarse a cabo bajo los principios de profesionalidad y respeto de los derechos del paciente. Una vez tomada la decisión de sujeción física, debe hacerse de la forma más rápida y coordinada posible.
a) Se identificarán los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente y se modificará éste para minimizarlos ejemplo: se retirara los objetos corto punzante y contundente.
b) Las personas que vayan a entrar en contacto físico con el paciente protegerán sus manos con guantes, aun cuando se conozca por la historia clínica del paciente que no padece enfermedades infectocontagiosas.
c) Comprobar el correcto estado de la cama y de las correas de sujeción (completas y en buen estado).
d) Se preparará la cama, colocando la sujeción de cintura en la misma previamente, asegurando que la cama esté frenada. (En el caso de que ésta no esté fijada al suelo).
e) El personal que va a asistir en la Sujeción debe retirar de sus bolsillos todos aquellos elementos que puedan ser utilizados por el paciente para provocar agresiones contra él mismo o contra el personal y los objetos que puedan romperse ejemplo: (gafas, reloj, anillos, cadenas, birome, etc.).
f) Se designará un miembro del personal de cuidados encargado de dirigir la Sujeción.
g) Debido a la situación de Pandemia, se extremaran las medidas utilizando los Elementos de Protección Personal.
A partir de este momento:
1. El encargado de la Sujeción mantendrá la comunicación verbal con el paciente, con el fin de evitar que puedan surgir comentarios críticos y provocativos hacia el mismo. Además será el que explique al paciente y su familia, en caso de que esté acompañado, el procedimiento, propósito y duración en términos comprensibles. También será el encargado, el que seleccione los elementos del material de Sujeción que se le colocarán al paciente en cada caso.
2. Cada operador del equipo de Sujeción se dirigirá a una extremidad preestablecida.
3. Mientras se realiza la sujeción, alguien debe encargarse de controlar la cabeza y sujetarla en todo caso, para evitar que el paciente se golpee o pueda agredir.
4. El paciente se colocará en decúbito supino en la cama y se procede a la sujeción completa o parcial indicada.
· La sujeción completa, implica inmovilización del tronco y las 4 extremidades. Primero se coloca el cinturón abdominal (pechera) y después las 4 extremidades (miembros superiores y miembros inferiores).
· La sujeción parcial, implica la inmovilización de 2 extremidades (miembros superiores).
5. Deberían sujetarse con las piernas extendidas y ligeramente abiertas para sujetarlas por los tobillos bien a las tiras al través del marco de la cama de la cama.
6. Los brazos flexionados a 90° en posición decúbito dorsal, para sujetarlos por las muñecas, a las tiras al marco de la cama.
7. La sujeción debe permitir administrar perfusión endovenosa por el antebrazo, así como recibir líquidos o alimentos.
Traslado: Para trasladar al paciente que no colabore y esté agitado y/o violento se realizará sujetándolo por las piernas, a la altura de las rodillas, y por los brazos, alrededor de los codos con apoyo bajo los hombros. Hay que tener en cuenta que no deben forzarse las articulaciones más allá de los límites fisiológicos.
Una vez se ha procedido a la sujeción:
· Se comprobará y revisará cada uno de los puntos de sujeción. Se habrá tenido en cuenta que ha de hacerse de manera firme y segura pero teniendo en cuenta que no dañen la piel o impidan la circulación sanguínea. Debemos garantizar la comodidad de la sujeción.
· Se procederá a la administración de fármacos si así lo prescribe el médico.
· Mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada para disminuir sus sentimientos de indefensión y para reducir la posibilidad de aspiración pulmonar.
· Comprobar periódicamente cada poco tiempo las sujeciones por la seguridad y la comodidad del paciente.
10. Observaciones y seguimiento:
CUIDADOS DURANTE LA SUJECION MECÁNICA
Ø Se procurará crear un ambiente confortable en la habitación. A ser posible un paciente con sujeción deberá estar en una habitación cercana al control.
Ø El medico valorará al paciente lo antes posible tras realizarse la Sujeción y siempre antes de una hora y debe iniciar tratamiento mediante una intervención verbal.
Ø El personal responsable del paciente le explicará al mismo que ellos se encargarán de sus cuidados y estarán pendientes de él y observándole.
Ø La Sujeción del paciente no es una razón para el abandono, sino que más bien debe incrementarse la atención por parte del personal.
Ø Es necesario asear al paciente al menos una vez por turno. Se le proporcionarán las comidas necesarias como a cualquier otro paciente.
Ø El personal de cuidados valorará aproximadamente cada 20 o 30 minutos el estado del paciente, observando:
Ø Estado general del paciente.
Ø Actitud del paciente ante la sujeción
Ø Valoración de los miembros en sujeción, valorando la necesidad de rotación de la sujeción de los miembros.
Ø Alteración del nivel de conciencia
Ø Alteración de la percepción
Ø Alteración del contenido y curso del pensamiento
Ø Se vigilarán los signos vitales según prescripcion (en cada turno).
Ø Se controlará la ingesta y eliminación en cada turno.
COMPLICACIONES Y LESIONES POTENCIALES EN LA SUJECION
MECÁNICA. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL USO Y EL RIESGO.
La inmovilización física tiene una serie de complicaciones potenciales que necesitan intervenciones de vigilancia y control.
El conocimiento de los riesgos físicos y psicológicos derivados de la Sujeción física, es útil en la prevención de los mismos:
En la Sujeción de extremidades:
· Obstaculización de la circulación sanguínea (cianosis).
· Compresión nerviosa.
· Edemas.
· Hematomas.
· Heridas abrasivas, laceraciones.
Riesgos generales:
Ø Alteración de la integridad cutánea.
Ø Caídas.
Ø Bronco aspiración.
Ø Incontinencia.
Ø Estreñimiento.
Ø Riesgos psicológicos (depresión, confusión, aislamiento social.).
Ø Riesgos de tromboembolismos. (Pautas de heparinas)
Ø Lesiones al forzar la inmovilización: Fracturas, luxaciones, etc.
Ø Broncoaspiraciones
Ø Muerte súbita: Algunos informes describen la muerte súbita tras un prolongado periodo de agitación y forcejeo con las sujeciones.
La Fundación Avedis Donabedian, con su Centro de Investigación para la Seguridad Clínica de los Pacientes que tiene como misión mejorar la seguridad de los pacientes mediante la prevención de accidentes asistenciales y contribuir al diálogo entre ciudadanos, profesionales, centros y administración, introduciendo métodos de análisis de accidentes y errores, formación e investigación para su prevención y sensibilización para que la sociedad pueda abordar el tema de forma positiva, publica su Alerta Nº 5 titulada: Precauciones en el uso de la Sujeción física o inmovilización de pacientes (* VER ANEXO )
En cuanto a las estrategias para reducir el riesgo de las inmovilizaciones cabe destacar:
Ø Redoblar esfuerzos para evitar el uso de las inmovilizaciones, valorando el riesgo existente e interviniendo precozmente con medidas menos restrictivas.
Ø Estimular la formación y entrenamiento del personal sanitario en alternativas que eviten el uso de las sujeciones.
Ø Observar continuamente a los pacientes que se encuentran inmovilizados, evaluando la posibilidad de retirada de la Sujeción.
11. SUPRESIÓN DE LA SUJECION MECÁNICA.
La supresión del episodio restrictivo tendrá lugar tras la valoración conjunta del equipo interdisciplinario.
o Se hará de forma progresiva a medida que aumente el autocontrol.
o La supresión se debe hacer con personal suficiente y se observará el estado del paciente y su comportamiento tras la retirada de las tira de sujeción.
o Se anotará la fecha y la hora de la retirada y las incidencias de la misma en la hoja de Sujeción terapéutica.
o Conviene a posterior evaluar con el paciente y el personal las circunstancias que han rodeado la adopción de esta medida.
Material necesario:
· Juego de correas de sujeción mecánica completo para cama set E( con independencia de que la sujeción sea total o parcial) compuesto por:
- 2 muñequeras para los miembros superiores con abrojo y piel anti- escaras.
- 2 tobilleras para los miembros inferiores con abrojo y piel anti-escara.
· Cama ortopédica inmovilizada
Muñequera de Sujeción
Ventajas:
· Impide la presión sobre las muñecas.
· Facilidad de ajuste.
· Fácil acceso a puntos de fijación.
· Mayor Sujeción.
Beneficios:
· Mayor tolerancia para el paciente.
· Previene lesiones cutáneas por maceración y abrasión.
· Facilita el trabajo de enfermería.
· Más confort y seguridad para el paciente.
Características Técnicas:
· Tacto suave resistente y seguro.
· Banda espumosa.
· Interior de algodón blanco.
· Cierre instantáneo de velcro.
· Cinta larga poliéster o algodón.
Modo de Aplicación:
· Coloque la sujeción alrededor de la muñeca
· Ajuste y fije con el cierre de velcro.
· Pase la cinta de sujeción con una doble vuelta.
· sujete a la cama y no a las barandas
Sujeción de los pies
· Fija de forma relajada o firme uno o ambos pies.
· De igual funcionamiento y características que la muñequera.
· Fijando relajadamente, es posible determinar una cierta libertad para los pies, pudiendo girar el cuerpo, en posición lateral o boca abajo
12. NORMATIVA DE MANTENIMIENTO DEL MATERIAL
Ø Siempre tiene que estar un juego completo: 2 muñequeras, 2 tobilleras y una pechera, en el set de contencion terapeutica de emergencia.
Ø se debe dejar registrado la presencia o falta del o los materiales del equipo de contencion por turno.
Ø En caso de que falte alguna de las pieza o el equipo completo de contencion, se debe informar de inmediato al supervisor y registrar en el report de enfermeria cual de las pieza falta o si falta el equipo completo.
Ø En caso de uso de este juego, será repuesto (lo antes posible) en el set de contencion terapeutica de emergencia.
Ø Siempre que sea necesario lavar este material, se enviará al lavadero en una bolsa debidamente rotulada.
Ø Cuando un servicio haya prestado un Set de sujeción (completo o no) lo dejará reflejado en el report de enfermeria, para su posterior reclamación.
13. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES:
La sujeción física - mecánica nunca se ha de aplicar como una medida de castigo o control, cuando exista alguna contraindicación, por comodidad del equipo asistencial o como sustitución de algún tratamiento. Hay que valorar siempre que puede existir la posibilidad de una opción alternativa como la Contención verbal o la administración de medicación, entre otras. Siempre, el profesional de enfermería valorará la necesidad de inmovilización física y explicitará en la hoja de enfermería del paciente el riesgo, la planificación y la evaluación del episodio.
Siempre que sea posible se informará al paciente de la necesidad del procedimiento y si no es posible se consultará con los familiares o personas que estén vinculadas.
Además, las técnicas y dispositivos deben ser las adecuadas y que estén homologados.
Aun cuando esté justificada una Sujeción física - mecánica en todo momento se debe respetar los principios bioéticos (autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia.) el alto nivel de dependencia que presentan los pacientes con sujeción física-mecánica, lo que requiere una atención superior por parte de los profesionales sanitarios.
La sujeción física-mecánica como acto terapéutico impuesto al paciente debe considerarse vinculada a los mismos condicionamientos legales que el ingreso involuntario. (Ley nacional de salud mental 26.657 capitulo 7, art. 20 y 21)
Sólo se podrá sujetar a un paciente cuando lo indique el equipo de salud.
La inmovilización de un paciente, es una medida terapéutica de última instancia que se suele aplicar para evitar que un enfermo, a quien, por definición, la agitación le hace incompetente, se lesione a sí mismo o lesione a terceros. Así, en esta acción concurren dos circunstancias: se aplica un plan terapéutico casi siempre sin el consentimiento del paciente y se le priva de libertad.
Por lo cual se debe tener en vigencia las siguientes leyes:
· LEY 26.529. Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Sanción: 21/10/2009; Promulgación de Hecho: 19/11/2009; Boletín Oficial 20/11/2009.
· Ley 26.657. Derecho a la Protección de la Salud Mental. Disposiciones complementarias. Derogase la Ley Nº 22.914.Sancionada: noviembre 25 de 2010. Promulgada: diciembre 2 de 2010.
Derecho del paciente: ley nacional de salud mental capitulo Capítulo IV
Derechos de las personas con padecimiento mental
ARTICULO 7° — El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos:
Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud;
Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía y su historia;
Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos;
Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria.
Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe.
Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual o religioso.
Derecho del asistido, su abogado, un familiar, o allegado que éste designe, a acceder a sus antecedentes familiares, fichas e historias clínicas.
Derecho a que en el caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones de la misma sean supervisadas periódicamente por el órgano de revisión.
Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado.
Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten, y de todo lo inherente a su salud y tratamiento, según las normas del consentimiento informado, incluyendo las alternativas para su atención, que en el caso de no ser comprendidas por el paciente se comunicarán a los familiares, tutores o representantes legales.
Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro de sus posibilidades;
Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo reconocido siempre como sujeto de derecho, con el pleno respeto de su vida privada y libertad de comunicación;
Derecho a no ser objeto de investigaciones clínicas ni tratamientos experimentales sin un consentimiento fehaciente;
Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable;
Derecho a no ser sometido a trabajos forzados.
Derecho a recibir una justa compensación por su tarea en caso de participar de actividades encuadradas como laborterapia o trabajos.
Bibliografía:
· www.chospab.es/enfermeria/protocolos/salud_mental/protocolo_contencion_mecanica.pdf –
· Instituto Universitario Avedis Donabedian- Barcelona
· www.dep7.san.gva.es/CarteraEspecialidades/reglamentos/PSIQUIATRÍA/Protocolo%20de%
· Protocolo De Contención física En Pacientes Con agitación Psicomotora Hospital Santiago Orient Dr. Luns Tisne Brousse
· Ramos Brieva J.A.: Contención mecánica. Restricción de movimientos y aislamiento. Manual de uso y protocolos de procedimiento. Barcelona: Masson; 1999.
· Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería (hospital universitario Reina Sofía)
· Protocolo de contención de movimientos de pacientes (comité de ética para la asistencia sanitaria hospital clínico San Carlos, España)
· Ley Nacional De Salud Mental Nº 26.657
· Ley N° 448 - de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires y su Reglamentación
· Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Ley 26.529.
Hospital Universitario Príncipe De Asturias - Ana Seoane Lago - Thamar Alava Cascon - Margarita Blanco Prieto - Helena Díaz Moreno -Abril De 2005
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